许某某、周某某等诈骗案——骗取长期护理保险基金行为的性质认定
文源 上海高院研究室 中国上海司法智库
编者按
长期护理保险制度为我国缓解未来养老服务中医疗资源、家庭照料的压力提供了可行方案，然而该制度试行推广不久，管理及监督等制度尚不健全，部分不法分子利用护理站在管理和结算方面存在的漏洞薅“长护险”羊毛的行为。本案系上海市首例长护险基金诈骗案。本文从骗取长护险基金的行为认定入手，并重点分析了长护险的资金属于诈骗罪的对象，采用虚假打卡、伪造服务确认单等方式，利用老年人的医保卡进行支付结算，骗取长护险基金的行为符合诈骗罪的主观故意，客观行为，并对诈骗罪与保险诈骗罪进行辨析，从而认定上述行为依法应当构成诈骗罪。本案精准打击了骗取保险基金、破坏“长护险”制度的犯罪行为，为心存侥幸的用户敲响了警钟。此外，对于护理机构存在的漏洞和问题进行针对性分析并提出对策和建议，以期有利于护理行业的规范化，保护长护险基金的安全。
许某某、周某某等诈骗案
——骗取长期护理保险基金行为的性质认定
裁判要旨
1.采用虚假打卡、伪造服务确认单等方式，利用老年人的医保卡进行支付结算，骗取长期护理保险资金，应认定为诈骗罪。
2.从护理的内容范围、资金来源以及缺乏社会紧急性等特征看，长期护理保险基金并不适宜认定为医疗款物。骗取长期护理保险基金行为不应认定为具有“其他严重情节”。
基本案情
公诉机关上海市嘉定区人民检察院指控：2020年5月至2021年11月，被告人许某某在上海夕某护理站任职护理员期间，分别与被告人周某某、陈某（参保人员张某甲、黄某某及张某乙家属）进行串通，利用养老护理评估机构的评估审查不严，通过使用虚拟定位软件完成手机打卡、冒用他人护理资质和账户、假冒他人签名并伪造护理确认单等方式，虚构了为上述参保人员提供长期护理服务的事实，骗取长期护理保险基金共计人民币4.8万余元（以下币种相同），其中许某某、周某某共同骗得2.3万余元，许某某、陈某共计骗得2.4万余元。
2021年11月26日，被告人许某某、周某某被公安机关抓获，同年12月6日被告人陈某主动投案，三人到案后均能如实供述全部犯罪事实。现上述被骗款项已由上海市嘉定区医疗保障局追缴完毕。
公诉机关认为，被告人许某某、周某某、陈某以非法占有为目的，共同采用虚构事实、隐瞒真相的方式骗取医保资金，数额较大，三人的行为均触犯了《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、第二十五条第一款，犯罪事实清楚，证据确实、充分，应当以诈骗罪追究其刑事责任。许某某、周某某、陈某均自愿认罪认罚，可以从宽处理。陈某犯罪后自动投案并如实供述犯罪事实，系自首，可以从轻处罚。许某某、周某某到案后能够如实供述罪行，可以从轻处罚。综上，结合医保基金已追缴完毕、三名被告人退出违法所得等情节，建议判处被告人许某某有期徒刑二年，缓刑二年，罚金人民币六千元；建议对被告人周某某、陈某判处有期徒刑一年，缓刑一年，罚金人民币三千元。
被告人许某某、周某某、陈某：对公诉机关指控的犯罪事实、罪名及量刑建议均无异议，并自愿认罪认罚。
被告人的辩护人：被告人许某某、周某某、陈某自愿认罪认罚且共同退回了违法所得，系初犯、偶犯，许某某、周某某如实供述自己的罪行，陈某具有自首情节，均可以从轻处罚。三名被告人此次犯罪系因为文化程度较低不懂法律所致，主观上是出于贪小便宜的心态，主观恶性不大，提请法庭结合被告人的家庭情况等对三名被告人均适用缓刑。
法院经审理查明：2020年5月至2021年11月，被告人许某某在上海夕某护理站任职护理员期间，分别与被告人周某某（系参保人员张某甲、黄某某家属）、被告人陈某（系参保人员张某乙家属）串通，在实际未向参保人员提供长护险服务的情况下，由许某某使用虚假打卡、将超额工单挂在其他护理员名下、假冒他人签名并伪造护理确认单等方式，虚构了为参保人员提供护理服务的事实，并由周某某、陈某提供上述参保人员医保卡用于结算费用，共同骗取长护险基金共计4.8万余元，其中许某某、周某某共同骗得2.3万余元，许某某、陈某共同骗得2.4万余元，所骗款项由许某某和周某某、陈某分用。
2021年11月26日，被告人许某某、周某某被公安机关抓获，同年12月6日，被告人陈某经电话通知至公安机关投案。三名被告人到案后均如实供述主要犯罪事实。案发后，上述4.8万余元款项已由上海市嘉定区医疗保障局追缴完毕，许某某、周某某、陈某退缴了违法所得。
裁判结果
上海市嘉定区法院于2022年11月25日作出（2022）沪0114刑初643号刑事判决，被告人许某某犯诈骗罪，判处有期徒刑二年，缓刑二年，罚金人民币一万元；被告人周某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年，缓刑一年，罚金人民币五千元；被告人陈某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年，缓刑一年，罚金人民币五千元；禁止被告人许某某在缓刑考验期限内从事“长护险”服务及相关活动。
宣判后，被告人均未提出上诉，该判决已生效。
裁判理由
法院生效裁判认为：被告人许某某分别伙同被告人周某某、陈某采用虚假打卡、伪造服务确认单等方式，利用老年人的医保卡进行支付结算，骗取长护险费用，数额较大，其行为方式、犯罪主体、犯罪对象均不符合保险诈骗罪的构成要，依法应以诈骗罪定罪论处。长护险基金从护理的内容范围、资金来源以及缺乏社会紧急性等特征来看，并不适宜认定为医疗款物。因此，诈骗长护险基金不应当认定为诈骗“医疗款物”。被告人陈某具有自首情节，被告人许某某、周某某如实供述自己的罪行，均可以从轻处罚；许某某、周某某、陈某自愿认罪认罚，均可以从宽处理。结合涉案资金已追缴完毕、被告人许某某、周某某、陈某退出违法所得等情节，本院在量刑时一并予以体现。
案例注解
随着老龄化程度的加深，人们对护工的需求与日俱增。为解决护理需求问题，健全社会保障体系，党的二十大报告明确指出要建立长期护理保险（以下简称长护险）制度。长护险业务致力于为丧失日常生活能力的老人等提供护理保障和经济补偿，为我国缓解未来养老服务中医疗资源、家庭照料的压力，有效结合居家和社区机构服务以提高老年人生活质量等提供了可行方案。然而“长护险”试行推广不久，相应的管理、监督等制度尚有待进一步健全，部分不法分子利用护理站在管理和结算方面存在的漏洞薅“长护险”羊毛的行为，损害了广大人民群众的利益，不利于我国医疗保障制度的健康持续发展。本案精准打击了骗取保险基金、破坏“长护险”制度的犯罪行为，为心存侥幸的用户敲响了警钟。
以下，本文结合本案案情，对骗取长护险基金的行为认定及相关法律问题进行分析。
一、骗取长护险基金行为的性质认定
诈骗罪是指行为人以非法占有为目的，采用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取数额较大的公私财物的行为。其构成要件包括以下几个方面：客体要件上，本罪侵犯的客体是公私财物所有权。客观行为上表现为行为人实施了虚构事实或隐瞒真相的欺诈行为，使对方产生错误认识从而作出财产处分。主体要件上，该罪的犯罪主体为一般主体，即只要达到法定刑事责任年龄、具有刑事责任能力的自然人均能构成本罪。主观方面表现为直接故意，并且具有非法占有公私财物的目的。具体到本案中：采用虚假打卡、伪造服务确认单等方式，利用老年人的医保卡进行支付结算，骗取长护险基金的行为，是否能认定为诈骗罪？
首先，长护险基金属于诈骗罪的对象。根据《上海市长期护理保险试点办法》（沪府发[2017]97号）文件，长护险制度是指以社会互助共济方式筹集资金，对经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员，为其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。长护险的适用对象分为以下两类：一是参加本市职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）的人员（以下简称“第一类人员”）；二是参加本市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的60周岁及以上的人员（以下称“第二类人员”）。长护险基金的筹集，对于第一类人员，按照用人单位缴纳职工医保缴费基数1%的比例，从职工医保统筹资金中按季调剂资金，对于第二类人员，根据60周岁以上居民医保的参保人员人数，按照略低于第一类人员的人均筹资水平，从居民医保统筹资金中按季调剂资金。由此可知，长护险基金的来源为职工医保及居民医保统筹资金。
根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释规定：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为”。根据这一立法解释，长护险基金属于诈骗罪的对象。
其次，本案被告人的主观故意、客观行为符合诈骗罪的构成要件。本案涉及的长护险服务为社区居家照护服务，被评定为2至6级的参保人员，可以根据级别享受每周3至7次不等、每次服务时间为1小时的社区居家照护，由定点护理服务机构安排护理服务人员提供相应的护理服务。每单服务单价为65元，由参保人员支付10%，长护险基金负担90%。护理员提供每单服务都需进行手机APP打卡、填写服务确认单并由被服务对象本人或家属签字确认，每月将工时汇总上报给护理机构记账，医保局根据工时情况将服务费用打给护理机构，护理机构扣除自费部分后将每单费用结算给护理员，护理员按照兼职和全职每月服务的工时数有120小时和240小时的上限。许某某因工时已达上限，遂将三位老人的工单先后挂在其他多名护理员名下，后许某某发现不实际上门护理即可获取护理费后，与参保人员家属、本案另两名被告人周某某、陈某达成默契、相互配合，虚构提供护理服务的事实，通过虚拟软件打卡、因工时已达上限，将三位老人的工单先后挂在其他多名护理员名下、在服务确认单上仿冒他人签名等方式，使用老人医保卡进行支付结算，使护理站产生错误认识而处分了长护险费用，三名被告人得以获取分用。因此，三名被告人的主观故意、客观行为均符合诈骗罪的构成要件。
二、长护险基金是否能认定为“医疗款物”
根据2011年3月1日最高法、最高检《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第二条第二项的规定，诈骗救灾、抢险、……、医疗款物的，诈骗数额接近“数额巨大”标准的，可认定为具有其他严重情节。那么本案中被骗取的长护险基金是否认定为医疗款物，是否应当认定为具有其他严重情节，与被告人的量刑直接相关。
根据上文分析，上海市长护险基金来源主要为职工医保统筹基金和居民医保统筹基金。《上海市长期护理保险试点办法》（沪府发[2017]97号）规定了长护险基金的管理，参照国家和本市社会保险基金管理的有关规定执行。长护险基金纳入社会保障基金财政专户，实行统一管理、专款专用，经办机构按照第一类人员和第二类人员分账核算。因此，长护险的资金虽由医保基金统筹支付，但该资金池与医保基金的其他支付（配药、诊疗费用）分属不同的资金池，并无混同。
此外，最高院发布的2017年以来人民法院审结的医保诈骗犯罪典型案例，均主要采用伪造虚假住院病历、虚开药品等方式，骗取国家医疗保障基金。本案中长护险服务的性质与住院、诊疗、药品等具有紧急性、基础性的医疗保障服务有一定区别。因此，长护险基金无论是从护理的内容范围、资金来源以及缺乏社会紧急性等特征来看，并不适宜认定为医疗款物。被告人许某某等人的诈骗行为不应认定为具有“其他严重情节”。
三、诈骗罪与保险诈骗罪的辨析
保险诈骗罪是诈骗罪的一种，两者属于法条竞合的关系，一般应遵循特殊法优于一般法的原则。那么骗取长护险基金的行为是否能够认定为保险诈骗罪，这就有必要对于诈骗罪与保险诈骗罪进行区分和辨析。
诈骗罪与保险诈骗罪在犯罪主观方面均表现为有诈骗的故意，但两罪的客观表现不同。诈骗罪是指以非法占有为目的，采用虚构事或者隐瞒真相的方法，骗取数额较大的公私财物的行为。而保险诈骗罪则是以非法获取保险金为目的，违反保险法规，采用虚构保险标的、保险事故或者制造保险事故等方法，向保险公司骗取保险金，数额较大的行为。
两罪的犯罪对象不同。保险诈骗罪惩处的是利用商业保险合同诈骗保险金的犯罪行为，因保险诈骗罪的对象是商业保险金。而诈骗罪的对象是公私财物。
两罪的犯罪主体不同。诈骗罪的犯罪主体为一般主体，即任何达到刑事责任年龄，具有刑事责任能力的人即可；而保险诈骗罪的主体系特殊主体，只能是投保人、被保险人或者受益人；保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人若故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。
本案中，被告人许某某、周某某、陈某均不是投保人、被保险人或者受益人，且并非采用虚构保险标的、保险事故或者制造保险事故等方法骗取保险金。长护险基金来源主要为职工医保统筹基金和居民医保统筹基金，参照国家和本市社会保险基金管理的有关规定执行，不能作为保险诈骗罪的犯罪对象。因此，骗取长护险基金的行为不构成保险诈骗罪，应当以诈骗罪定罪论处。
四、保护“长护险”的安全，护航社会保障体系健康发展
护工行业规范化发展需要长期建设。本案中，被告人许某某等人之所以能通过“挂空单”方式长期骗取长护险基金，既是因为被告人的操作不易被察觉，也是利用了护理站存在的派单环节不规范、对护理员的管理不到位、服务确认单的审核存在疏漏、检查回访流于形式等漏洞。
首先，涉案参保人员的长护险申请通过后，护理员主动向护理站提出申请后，护理站即将相应工单派给其，为其后续诈骗提供了条件。其次，本案护理站长期存在护理员违规借用他人资质“挂靠”提供护理服务的情况，护理员工时达到上限后为确保收入而借用他人资质，致使同一参保人员先后被挂在不同护理员名下，与长护险护理规程中“原则上对同一服务对象，护理服务人员应相对固定”的要求相悖。再次，确认单本应由被服务对象本人或家属签字，交由护理站审核汇总提交医保局，而部分护理员通过仿冒被护理人员签名等方式伪造服务确认单，虚构提供服务的事实，反映出护理站对于护理员提交的确认单缺乏必要的审核。此外，护理站对于护理人员提供护理服务的核查工作缺位，仅通过电话回访的方式进行，护理员事先与参保人员及家属串通即可蒙混过关，导致长期虚构护理服务的情况一直未被发现。
针对以上问题，护理站首先应确保派单环节的随机性，杜绝护理员自行申请工单的情况，保障护理员与被服务人员的双向选择权。其次应当加强对护理员的考核管理。确保护理员特别是兼职护理员确有资质且实际提供护理服务，防止挂单现象的出现。此外还要强化护理服务的过程监管，严格服务确认单审核。采取随机上门抽查回访的方式，通过拍摄现场视频、照片或者第三人见证等方式确保护理服务的真实性和服务质量。最后要加强宣传教育，定期开展政策宣传和警示教育，建立和完善退出机制，提升护理员服务质量和守法意识，避免此类事件的再次发生。
人民法院通过防堵管理层面的安全漏洞，保护“长护险”资金来源及医保统筹资金的安全，护航新的社会保险制度健康发展，为应对人口老龄化、健全社会保障体系提供了有力的司法服务和保障。
相关法条
《中华人民共和国刑法》
第二百六十六条 诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。
案件索引
一审：上海市嘉定区人民法院（2022）沪0114刑初643号（2022年11月25日）
合议庭人员组成：上海市嘉定区人民法院 朱燕佳、黄薇、冯雪芳
编写人：上海市嘉定区人民法院 朱燕佳、范娅楠
